依頼フォーム - 佐々木歯科医院

申込者お名前

受診者との続柄

申込者ご住所

申込者電話番号

- -

受診者お名前

受診者性別

男性女性

受診者生年月日

受診者年齢

受診者ご住所

メールアドレス

電話番号

- -

往診先ご住所

居宅病院・施設

駐車場

有無

お申込みの理由

歯入れ歯歯ぐき口腔ケアその他

通院困難な原因

脳血管疾患(脳梗塞・脳出血等) 心疾患神経系疾患外傷・骨折糖尿病骨・関節疾患その他

その他の全身疾患

高血圧糖尿病肝疾患腎疾患認知症アレルギー感染症等(B型・C型肝炎）その他

服用中のお薬

※画像情報へ添付をお願いいたします

身体状况

病状安定寝たきり準寝たきり麻痺座位可能うがい可

受診者と直接意思の疎通が図れますか？

できる時々できるほとんどできないできない

保険証の種類

医療保険（後期高齢者・社保・国保）重障老人小児慢性特定疾病生活保護福祉その他

介護保険の有無

ありなし申請中

介護保険「あり」とお答えいただいた方へお伺いします。要介護状態等区分を教えてください。

要支援

要介護

かかりつけ医

医療機関名：

医師氏名：

電話番号：

ケアマネジャー

施設(事業所)名：

氏名：

電話番号：

かかりつけ歯科医

歯科医院名：

電話番号：

ご予約日時
※「金曜日午後」又は「第２・４土曜日午前」のみ対応可能

第一希望

第二希望

第三希望

※日程の確定はお電話にて折り返し致します。

特殊な医療情報がありますか？(経管栄養など)

診療に関する情報がありましたら、詳細をご記入ください

画像情報
(口腔内・義歯・服用中のお薬等)

依頼に関する写真等の画像を添付することができます。
注意事項：画像における個人情報の取り扱いについては慎重にお願いいたします。

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診療時間	月	火	水	木	金	土	日
9:00～11:30	●	●	●	●	●	★	／
13:30～18:00	●	●	●	●	★	／	／

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